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發(fā)布時間：2018-07-07 訪問人數(shù)：26543 字號： T T
摘自常人社發(fā)〔2018〕16號
《常德市基本醫(yī)療保險特殊病種門診管理暫行辦法》
一、特殊病種定義
特殊病種是指診斷明確、病情相對穩(wěn)定、需長期在門診治療，并納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的重大疾病、慢性病、罕見病。
二、特殊病種范圍
特殊病種包括：1.惡性腫瘤（門診放療、化療、康復(fù)治療）；2.慢性腎功能衰竭（門診透析治療）；3.肝臟、腎臟、異基因造血干細胞移植術(shù)后的抗排異治療；4.高血壓病Ⅲ期（有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一）；5.糖尿?。ê喜⒏腥净蛴行?、腎、眼、神經(jīng)病變之一）；6.冠心?。?/span>7.腦血管意外（包括腦出血、腦梗塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血）后遺癥康復(fù)治療；8.血友病；9.精神分裂癥；10.肺結(jié)核；11.系統(tǒng)性紅斑狼瘡（有心、肺、腎、腦及血液系統(tǒng)并發(fā)癥之一）；12.慢性再生障礙性貧血；13.肝硬化（失代償期）；14.苯丙酮尿癥（PKU限0-14歲）；15.帕金森氏?。?/span>16.肺心?。ǔ霈F(xiàn)右心衰者）；17.風濕性心臟病（心功能Ⅲ級）；18.哮喘或喘息性支氣管炎；19.類風濕性關(guān)節(jié)炎；20.慢性活動性肝炎；21.原發(fā)性血小板減少性紫癜；22.多發(fā)性硬化癥；23.重癥肌無力；24.肝豆狀核變性；25.多發(fā)性骨髓瘤；26.系統(tǒng)性硬化?。?/span>27.中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾?。?/span>28.垂體瘤；29.克隆?。?/span>30.癲癇；31.慢性心力衰竭；32.阿爾茨海默?。ɡ夏臧V呆）；33.泛發(fā)型銀屑?。?/span>34.慢性丙型肝炎；35.兒童腦癱康復(fù)治療（1-7歲）；36.肺動脈高壓；37.地中海貧血；38.慢性阻塞性肺疾病；39.晚期血吸蟲病（非工傷）；40.塵肺?。ǚ枪?/span>41.普瑞德威利綜合癥（小胖威利癥）。不在上述范圍以內(nèi)，但原來已經(jīng)享受的特殊病種患者，可按原待遇標準繼續(xù)執(zhí)行。
三、醫(yī)療待遇標準
1、特殊病種門診醫(yī)療費用支付限額按病種及險種設(shè)置，具體見附件。
2、除惡性腫瘤第一年、腎功能衰竭（門診血液透析治療）和肝臟、腎臟、異基因造血干細胞移植術(shù)后的抗排異治療外，其余特殊病種的患者住院治療期間，暫停享受特殊病種門診醫(yī)療待遇，相應(yīng)扣減特殊病種門診醫(yī)療費用支付額度。按住院次數(shù)扣減，每住院一次扣減一個月的支付額度，單次住院超過一個月的，當次住院按實際月數(shù)扣減。
3、參保人員同時患幾種特殊病種疾病的，經(jīng)評審后符合納入標準的，按支付限額最高的病種標準執(zhí)行。
四、核準程序
1、評審核準程序包括：申報、初審、評審、復(fù)核四個步驟。
2、參保人員向本統(tǒng)籌地區(qū)特殊病種評審服務(wù)中心申請?zhí)厥獠》N門診醫(yī)療待遇，并按規(guī)定提交相應(yīng)的資料：
（1）《常德市基本醫(yī)療保險特殊病種門診醫(yī)療待遇評審表》；
（2）本人的居民身份證原件、復(fù)印件或社會保障卡原件、復(fù)印件，本人近期2張1寸免冠照片；
（3）二級甲等以上醫(yī)院或本統(tǒng)籌區(qū)最高等級醫(yī)院確診的住院病歷、門診病歷、檢查化驗報告等資料復(fù)印件，其中住院病歷須有醫(yī)院病案管理部門蓋章確認。
3、特殊病種患者從評審專家委員會核準的下月起享受特殊病種門診醫(yī)療待遇。
五、門診就醫(yī)購藥管理
1、特殊病種門診醫(yī)療支付限額額度實行按年度核定，按月管理，不跨年度累計使用。
2、實行特殊病種門診就醫(yī)購藥協(xié)議管理。特殊病種患者應(yīng)持《就醫(yī)證》以及相關(guān)證件（居民身份證或社會保障卡）在統(tǒng)籌地區(qū)公布的特殊病種門診協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)就診、購藥（異地安置人員除外）。
3、特殊病種患者應(yīng)在協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)臨床專科就診。臨床?？漆t(yī)師應(yīng)當合理診療，并在《就醫(yī)證》上詳實記錄患者病情、檢查、治療、用藥情況。特殊病種患者憑臨床醫(yī)師處方可在特殊病種門診協(xié)議藥店購藥，也可在二級以上協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)門診治療或購藥。
六、醫(yī)療費用結(jié)算管理
1、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)與協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。特殊病種患者在協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生醫(yī)藥費用，只需交納按政策規(guī)定的自負部分，其余屬于由基本醫(yī)療保險基金支付范圍的部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)定期直接結(jié)算。
2、特殊病種患者在未實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的二級以上協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)門診治療或購藥的費用先由特殊病種患者全額支付，憑相關(guān)資料到統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定報銷。
3、特殊病種患者長期居住外地且辦理了異地安置登記手續(xù)，或因病情需要且經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案，在外地二級以上醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的特殊病種治療費用，憑相關(guān)資料到統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定報銷。
4、特殊病種患者到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷門診費用所需資料如下：
（1）符合國家規(guī)定的電腦機打發(fā)票，須有特殊病種患者姓名、藥品種類、金額和發(fā)票專用章。
（2）電腦打印購藥詳單或者處方單，須有特殊病種患者姓名、藥品種類和金額（大、小寫均完整）。
（3）《就醫(yī)證》及社會保障卡。
附件：
特殊病種門診醫(yī)療費用支付限額標準及支付比例表
序號 | 特殊病種名稱 | 小 類 | 支付限額 | 支付比例 | |
職工醫(yī)保 | 居民醫(yī)保 | ||||
1 | 惡性腫瘤（門診放療、化療、康復(fù)治療） | 第一年 | 10000元/年 | 5000元/年 | 70% |
第二年 | 7000元/年 | 5000元/年 | 70% | ||
第三年 | 6000元/年 | 5000元/年 | 70% | ||
第四年 | 2500元/年 | 2000元/年 | 70% | ||
五年以上 | 2000元/年 | 2000元/年 | 70% | ||
2 | 慢性腎功能衰竭 (門診透析治療) | 血液透析三級醫(yī)院 | 4167元/月 | 4167元/月 | 90% |
血液透析二級醫(yī)院 | 4000元/月 | 4000元/月 | 90% | ||
腹膜透析 | 3600元/月 | 3600元/月 | 90% | ||
3 | 肝臟、腎臟、異基因造血干細胞移植術(shù)后的抗排異治療 | 首次 | 3600元/月 | 3600元/月 | 90% |
二次 | 3900元/月 | 3900元/月 | 90% | ||
4 | 高血壓病Ⅲ期（有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一） | 2000元/年 | 1000元/年 | 70% | |
5 | 糖尿?。ê喜⒏腥净蛴行摹⒛I、眼、神經(jīng)病變之一） | 2800元/年 | 1000元/年 | 70% | |
6 | 冠心病 | 2200元/年 | 1000元/年 | 70% | |
7 | 腦血管意外（包括腦出血、腦梗塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血）后遺癥康復(fù)治療 | 合并全癱 | 4000元/年 | 3000元/年 | 70% |
合并運動語言障礙 | 3000元/年 | 2000元/年 | 70% | ||
８ | 血友病 | 5000元/年 | 3000元/年 | 70% | |
９ | 精神分裂癥 | 2000元/年 | 2000元/年 | 70% | |
10 | 肺結(jié)核 | 1500元/年 | 1000元/年 | 70% | |
11 | 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（有心、肺、腎、腦及血液系統(tǒng)并發(fā)癥之一） | 2500元/年 | 2000元/年 | 70% | |
12 | 慢性再生障礙性貧血 | 2500元/年 | 2000元/年 | 70% | |
13 | 肝硬化（失代償期） | 2800元/年 | 2000元/年 | 70% | |
14 | 苯丙酮尿癥（PKU限0-14歲） | 12000元/年 | 70% | ||
15 | 帕金森氏病 | 2500元/年 | 1000元/年 | 70% | |
16 | 肺心?。ǔ霈F(xiàn)右心衰者） | 2200元/年 | 1000元/年 | 70% | |
17 | 風濕性心臟病 （心功能三級） | 2200元/年 | 1000元/年 | 70% | |
18 | 哮喘或喘息性支氣管炎 | 2000元/年 | 1000元/年 | 70% | |
19 | 類風濕性關(guān)節(jié)炎 | 2200元/年 | 1000元/年 | 70% | |
20 | 慢性活動性肝炎 | 2200元/年 | 1000元/年 | 70% | |
21 | 原發(fā)性血小板減少性紫癜 | 2000元/年 | 1000元/年 | 70% | |
22 | 多發(fā)性硬化癥 | 2000元/年 | 1000元/年 | 70% | |
23 | 重癥肌無力 | 4000元/年 | 2000元/年 | 70% | |
24 | 肝豆狀核變性 | 5000元/年 | 2000元/年 | 70% | |
25 | 多發(fā)性骨髓瘤 | 第一年 | 10000元/年 | 5000元/年 | 70% |
第二年 | 7000元/年 | 5000元/年 | 70% | ||
第三年 | 6000元/年 | 5000元/年 | 70% | ||
第四年 | 2500元/年 | 2000元/年 | 70% | ||
五年以上 | 2000元/年 | 2000元/年 | 70% | ||
26 | 系統(tǒng)性硬化病 | 2000元/年 | 1000元/年 | 70% | |
27 | 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病 | 2000元/年 | 1000元/年 | 70% | |
28 | 垂體瘤 | 3000元/年 | 1000元/年 | 70% | |
29 | 克隆病 | 3000元/年 | 1000元/年 | 70% | |
30 | 癲癇 | 1800元/年 | 1000元/年 | 70% | |
31 | 慢性心力衰竭 | 2000元/年 | 1000元/年 | 70% | |
32 | 阿爾茨海默病（老年癡呆） | 3000元/年 | 1500元/年 | 70% | |
33 | 泛發(fā)性銀屑病 | 3000元/年 | 1000元/年 | 70% | |
34 | 慢性丙型肝炎 | 3000元/年 | 1000元/年 | 70% | |
35 | 兒童腦癱康復(fù)治療（1-7歲） | 5000元/年 | 70% | ||
36 | 肺動脈高壓 | 2000元/年 | 1000元/年 | 70% | |
37 | 地中海貧血 | 3000元/年 | 2500元/年 | 70% | |
38 | 慢性阻塞性肺疾病 | 2000元/年 | 1000元/年 | 70% | |
39 | 晚期血吸蟲?。ǚ枪?/span> | 3000元/年 | 1000元/年 | 70% | |
40 | 塵肺（非工傷） | 3000元/年 | 1000元/年 | 70% | |
41 | 普瑞德威利綜合癥（小胖威利癥） | 2000元/年 | 70% | ||
注：以上政策以常人社發(fā)〔2018〕16號《常德市基本醫(yī)療保險特殊病種門診管理暫行辦法》為準。
